«Незворотне зниження фертильності – це одна із найбільших несправедливостей природи» проф. Даган Веллс.

Ранній клімакс, рання менопауза, синдром передчасно виснажених яйників (СПВЯ) – одна із форм первинної недостатності яйників (ПНЯ). Всі ці терміни характеризують єдиний клінічний синдром, проявами якого є передчасне припинення гормонопродукуючої функції яйників (зниження синтезу естрогенів) у віці до 40 років, що призводить до ранньої втрати жінкою менструальної та репродуктивної функцій з подальшою появою клімактеричних розладів.

Так у молодих пацієнток репродуктивного віку, на фоні передчасного виснаження яйників, окрім оліго- та аменореї (відсутність менструаціі понад 4 міс) мають місце і інші естрогендефіцитні патологічні симптоми: вегето-судинні порушення (приливи, підвищена пітливість), порушення психоемоційного стану, безсоння, зниження працездатності, зміни у серцево-судинній системі та кістках.

Старіння репродуктивної системи кожної жінки відбувається поступово і завершується закономірним явищем цього процесу – настанням менопаузи (остання менструація в житті жінки). Середній вік припинення менструальної функції у світі коливається в межах 49-52 років і залежить від рівня економічного розвитку держави.

За даними ВООЗ у світі близько 10% жінок з аменореєю страждають від СПВЯ, його поширеність серед жінок становить 1-3%. Щодо поширеності даної патології у віковому аспекті спостерігаємо наступне:

частота СПВЯ у віці:

  • до 20 років – 1:10000;
  • до 30 років – 1:1000;
  • до 35 років – 1:250;
  • до 40 років – 1:100.

Дана проблема є досить актуальною для сучасної репродуктології, оскільки у період сьогодення серед соціально-активних жінок ХХІ ст. є поширений феномен пізньої реалізації репродуктивної функції, а частота даного синдрому у групі жінок пізнього репродуктивного віку (за 30 років), як бачимо вище, значно зростає.

Викликом для репродуктологів є активний пошук можливостей ранньої діагностики та прогнозування даного синдрому.

ПРИЧИНИ РОЗВИТКУ СПВЯ

РАННІЙ КЛІМАКС / Синдром передчасного виснаження яйників (СПВЯ): причини, прояви та шляхи корекції.

СПВЯ є мультифакторною патологією, оскільки безліч факторів мають вплив на розвиток даної проблеми. Однак незважаючи на проведені численні дослідження, присвячені даній патології, у понад 50% випадків встановити причину первинної недостатності яйників не вдається (ідіопатична первинна яйникова недостатність 65%).

Серед найбільш вивчених причин розвитку СПВЯ є:

  • спадковість, оскільки спадкові фактори визначають кількість ооцитів у яйниках та їх потенційне виснаження у репродуктивному віці.

Формування репродуктивного здоров’я жінки розпочинається ще задовго до пубертату. Так стан здоров’я матері, яка виношує плід жіночої статті, патологічний перебіг її вагітності (плацентарна недостатність, ЗВУР плода), вплив несприятливих чинників зовнішнього середовища під час вагітності, – все це може суттєво вплинути на збідніння оваріального резерву яйників жінки, що в майбутньому призведе до виникнення СПВЯ.

У 46% випадків поява даної патології корелює зі станом репродуктивної функції (часто рання менопауза) в родичів першого та другого покоління;

  • генетичні порушення (25%). Дана патологія може бути наслідком хромосомних перебудов, зміною їх кількості (синдром Тернера, синдром крихкої «Х» хромосоми, делеція «X» хромосоми, хромосомні аберації); генні мутації (мутація гена FMRI, синдром Мартина-Белл); поліморфізм генів успадкований чи набутий (за даними досліджень наявність мутації генів BRСA1 та BRСA2 не тільки є ризиком розвитку онкопатології у молочних залозах і яйниках, але і середній вік початку менопаузи у таких жінок до 40 років);
  • аутоімунні процеси. Розвиток СПВЯ часто корелює із аутоімунними захворюваннями: зоб Хашімото, інсулінозалежний цукровий діабет, ревматоїдний артрит;
  • хвороби обміну (вроджена галактоземія) з надлишковим накопиченням продуктів обміну та їх токсичний згубний вплив на фолікулярний апарат яйників, – одна з основних причин виникнення СПВЯ;
  • ятрогенні чинники. Оперативні втручання на яйниках, зв’язковому апараті матки мають здатність впливати на стрімку втрату оваріального резерву (за даними досліджень, оперативні втручання в об’ємі видалення матки без яйників пришвидшують вік настання менопаузи в середньому на 4 роки в порівнянні із жінками, які не мали оперативних втручань), необґрунтоване призначення гормональних препаратів;
  • хіміотерапія, радіохвильова терапія «знищують» фолікулярний запас яйників за рахунок розвитку в них незворотних фіброзних змін, цим самим є причиною СПВЯ. Пацієнти, які перенесли хіміо- чи радіохвильову терапію мають в 13 раз вищий ризик розвитку ранньої менопаузи, ніж жінки, яким не проводився даний метод лікування.
  • Дискутабельним залишається питання щодо впливу інфекційних чинників на генез СПВЯ. Описані випадки перенесеної коревої інфекції з важким перебігом, вітряної віспи в дорослому віці, туберкульозу, малярії. Однак в більшості випадків потенціює розвиток СПВЯ спосіб життя жінки: наявність хронічного стресу, хронічної втоми, недосипання, часті аборти, професійні шкідливості, наявність шкідливих звичок (у жінок, які палять, середній вік настання менопаузи майже на 2 роки швидше, ніж у їхніх однолітків без шкідливих звичок).

ДІАГНОСТИКА

РАННІЙ КЛІМАКС / Синдром передчасного виснаження яйників (СПВЯ): причини, прояви та шляхи корекції.

Основними діагностичними критеріями, які вказують на ранню менопаузу, є:

  • поява у жінок аменореї (відсутність менструації не менше, як 4 місяці), якій може передувати олігоменорея (подовження менструальних циклів понад 40 днів);
  • підвищення рівня гонадотропних гормонів, особливо ФСГ (більше 25МО/мл у двох дослідженнях з інтервалом не менше як 4 тижні);
  • зниження рівня АМГ (менше 1) вказує на виснаження оваріального резерву;
  • зниження інгібіну В (менше 15пг/мл);
  • різке зниження рівнів естрадіолу та естрону;
  • по даних УЗД органів малого тазу – зменшення розмірів матки, повна відсутність або наявність поодиноких фолікулів у яйниках.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ СПВЯ

Основою всіх клінічних проявів СПВЯ є гіпоестрогенія – різке зниження концентрації естрогенів у крові. При фізіологічній менопаузі 70% жінок не встигають адаптуватися до швидкості її настання, тоді як при СПВЯ ця дезадаптація є надто вираженою.

Маніфестуючими проявами даного синдрому, які обумовленні естрогеновим «голодуванням» органів-мішеней, є вторинна аменорея, безпліддя та інші клімактеричні розлади:

  • генітоуринарний синдром (сухість у піхві, відчуття печіння, свербіж, дискомфорт під час статевого життя, болючий сечопуск, інколи нетримання сечі);
  • психо-емоційні порушення (депресія, тривога, апатія, плаксивість, погіршення пам’яті, дратівливість, безсоння, підвищена втомлюваність, зниження лібідо);
  • вазомоторні порушення (серцебиття, пітливість, підвищення АТ, приливи);
  • дерматологічні ураження (сухість і свербіж шкіри, ламкість нігтів, випадіння волосся);
  • остеопатії (болі в кістках, суглобах, розвиток остеопорозу та можливе виникнення патологічних переломів кісток);
  • сповільнення обміну речовин (прибавка маси тіла);
  • у подальшому ранній клімакс є фактором ризику розвитку важких серцево-судинних захворювань (ІХС, інфаркт, інсульт) та хвороби Альцгеймера.

ЛІКУВАННЯ

РАННІЙ КЛІМАКС / Синдром передчасного виснаження яйників (СПВЯ): причини, прояви та шляхи корекції.

Діагноз СПВЯ, незалежно від наявності чи відсутності вищевказаних естрогендефіцитних клінічних проявів, вимагає призначення у безперервному режимі замісної гормональної терапії (ЗГТ) до віку менопаузи (приблизно до 51р). Враховуючи наявність естрогенових рецепторів не тільки в органах репродуктивної системи, а й в інших життєво важливих органах (головний мозок, серцево-судинна система, шкіра, опорно-руховий апарат), саме вживання замісної гормональної терапії є в основі профілактики розвитку уражень в цих естрогенчутливих органах і системах.

Окрім того, ЗГТ доцільно поєднувати із нетрадиційними методами лікування, такими як: голкорефлексотерапія, ЛФК, фізпроцедури, психотерапія, санаторно-курортне лікування (хвойні та родонові ванни). Доцільним буде призначення біостимуляторів, вітамінотерапії (групи В, С, Е, вітаміну Д, фолати), седативної терапії, негормональних препаратів з вмістом фітоестрогенів. Збагачення харчового раціону продуктами, які містять у своєму складі фітоестрогени (соя, квасоля, горіхи, пророслі зерна пшениці, рисові висівки, ячмінь, льон, картопляний сік, яблука, гранат, морква, шалфей, імбир, кава, пиво і ін.).

Рівень усвідомлення жінкою її діагнозу, модифікація способу життя (фізична активність, збалансоване харчування, дотримання режиму праці і відпочинку, відсутність стресів), стабілізація її психоемоційного стану, усунення несприятливих чинників навколишнього середовища, відмова від куріння – все це разом з патогенетичною терапією (ЗГТ) є запорукою успішного та ефективного лікування з нормалізацією якості життя пацієнтів із даною патологією.

Щодо реалізації репродуктивних планів у жінок із СПВЯ, незважаючи на проведені широкомасштабні дослідження, на сьогоднішній день не знайдено методів, які б могли відновити функцію яйників та фертильність при СПВЯ. Єдиним методом залишається ЕКЗ з донорською яйцеклітиною. Однак цікавим є те, що у 40% випадків у пацієнтів, які тривалий час приймають адекватну ЗГТ з суміжними рекомендаціями, можлива зміна концентрацій гонадотропних гормонів з відновленням функції яйників, і в 5-10 % випадків спостерігаємо спонтанне настання вагітності. Обґрунтувати даний феномен і можливість його спрогнозувати поки що не вдається.

ВИСНОВКИ

Вік настання менопаузи є генетичновизначеним. Задовільне психічне та соматичне здоров’я жінки, її фізична активність, збалансоване харчування, відсутність несприятливих екзогенних впливів, стресів, відсутність шкідливих звичок, все це, зазвичай, не може відтермінувати період згасання менструальної функції, однак суттєво впливає на синтез яйниками фізіологічних концентрацій естрогенів, цим самим забезпечує адекватну роботу репродуктивної системи та оберігає її від передчасного виснаження.

_____

ВИПАДОК З ПРАКТИКИ

РАННІЙ КЛІМАКС / Синдром передчасного виснаження яйників (СПВЯ): причини, прояви та шляхи корекції.

До ПЦРЛ звернулась пацієнтка О., віком 34 роки, зі скаргами на відсутність менструації впродовж 7 міс, погіршенням загального самопочуття: зниження працездатності, безсоння, відчуття тривоги, апатія, підвищена пітливість вночі, сухість шкіри, сексуальна дисфункція, безпліддя ІІ (5 років). Появу даних симптомів пацієнтка пов’язувала із перенесеним важким стресом і хронічною перевтомою на роботі.

АКУШЕРСЬКО-ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ: менархе з 11 років, менструації 4-5 днів/через 29-30 днів. Вагітність 1, яка завершилась вчасними фізіологічними пологами у віці 25 років. Пацієнтка двічі отримувала стаціонарне лікування з приводу формування функціональних кіст яйників.

  • Соматичний анамнез обтяжений (аутоімунний тиреоїдит діагностований після пологів), диспансерне спостереження в ендокринолога.
  • Онкологічний анамнез не обтяжений.
  • Сімейний анамнез (менопауза у матері в 54 роки). Особливостей щодо перебігу вагітності у матері не знає. Професійних шкідливостей не має. Спорадично палить (1-3 сигарети).

За даними об’єктивного обстеження пацієнтка нормостенічної тілобудови, фенотип жіночий, шкірні покриви чисті, сухі. При проведенні гінекологічного огляду слизова піхви атрофічна, тіло матки та яйники зменшені в розмірах, не болючі. За даними УЗД: тіло матки різко зменшене в об’ємі 36 см.куб., ендометрій лінійний товщиною 2,2 мм. Правий та лівий яйники зменшені в об’ємі до 3,3 см.куб. В структурі поодинокі антральні фолікули. За результатами гормонального обстеження: ФСГ – 98мМО/мл, ЛГ – 70,5мМО/мл, рівень естрадіолу менше 5пг/мл, АМГ менше 0,1нг/мл, інгібін В – 5пг/мл. Рівень пролактину 10 нг/мл. ТТГ – 2,4мкМО/мл, Т4 в. – 1,12нг/дл. АТПО – 216МО/мл, АТТГ – 127МО/мл. 25(ОН)Д – 13,4нг/мл. За даними генетичного обстеження каріотип 46ХХ.

ДІАГНОЗ: Первинна недостатність яйників (синдром передчасного виснаження яйників). Безпліддя ІІ, гормональне. Аутоімунний еутиреоїдний тиреоідит. Дефіцит вітаміну Д.

Пацієнтці було призначено замісну гормональну терапію в поєднанні із седативними препаратами (призначеними психоневрологом), фітоестрогени, комплекс вітамінів, біостимуляторів. Курсами отримувала голкорефлексотерапію, фіз.процедури. Пацієнтка із розумінням поставилася до даної проблеми, тому відмовилася від куріння, змінила режим праці і відпочинку, почала відвідувати басейн, займатися йогою.

Призначення даної терапії, модифікація способу життя дало позитивний результат: менструації відновилися, значно покращилося загальне самопочуття і через 1,8 років (на фоні ЗГТ) пацієнтка повідомила про спонтанне настання вагітності. У першому триместрі мала місце загроза переривання вагітності, жінка в умовах нашого закладу отримувала зберігаючи терапію, після чого перебувала під ретельним спостереженням дільничного акушер-гінеколога.

В 39 тижнів, шляхом кесаревого розтину, пацієнтка народила здорового доношеного хлопчика.