«Необратимое снижение фертильности — это одна из самых больших несправедливостей природы» — проф. Даган Веллс.

Ранний климакс, ранняя менопауза, синдром преждевременно истощенных яичников (СПИЯ) — одна из форм первичной недостаточности яичников (ПНЯ). Все эти термины характеризуют единый клинический синдром, проявлениями которого является преждевременное прекращение гормонопродуцирующей функции яичников (снижение синтеза эстрогенов) в возрасте до 40 лет, что приводит к ранней потере женщиной менструальной и репродуктивной функций с последующим появлением климактерических расстройств.

Так у молодых пациенток репродуктивного возраста, на фоне преждевременного истощения яичников, кроме олиго- и аменореи (отсутствие менструации более 4 мес) имеют место и другие эстрогендефицитные патологические симптомы: вегето-сосудистые нарушения (приливы, повышенная потливость), нарушения психоэмоционального состояния, бессонница, снижение работоспособности, изменения в сердечно-сосудистой системе и костях.

Старение репродуктивной системы каждой женщины происходит постепенно и завершается закономерным явлением этого процесса — наступлением менопаузы (последняя менструация в жизни женщины). Средний возраст прекращения менструальной функции в мире колеблется в пределах 49-52 лет и зависит от уровня экономического развития государства.

По данным ВОЗ в мире около 10% женщин с аменореей страдают от СПИЯ, его распространенность среди женщин составляет 1-3%. По распространенности данной патологии в возрастном аспекте наблюдаем следующее:

частота СПИЯ в возрасте:

  • до 20 лет — 1:10000;
  • до 30 лет — 1:1000;
  • до 35 лет — 1:250;
  • до 40 лет — 1:100.

Данная проблема является весьма актуальной для современной репродуктологии, поскольку в настояще время среди социально активных женщин XXI века распространен феномен поздней реализации репродуктивной функции, а частота данного синдрома в группе женщин позднего репродуктивного возраста (за 30 лет), как видим выше, значительно возрастает.

Вызовом для репродуктологов является активный поиск возможностей ранней диагностики и прогнозирования данного синдрома.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ СПИЯ

РАННИЙ КЛИМАКС / Синдром преждевременного истощения яичников (СПИЯ): причины, проявления и пути коррекции.

СПИЯ является мультифакторной патологией, поскольку существует множество факторов, влияющих на развитие данной проблемы. Однако несмотря на проведенные многочисленные исследования, посвященные данной патологии, в более 50% случаев установить причину первичной недостаточности яичников не удается (идиопатическая первичная яичниковая недостаточность 65%).

Среди наиболее изученых причин развития СПИЯ являются:

  • наследственность, поскольку наследственные факторы определяют количество ооцитов в яичниках и их потенциальное истощение в репродуктивном возрасте.

Формирование репродуктивного здоровья женщины начинается еще задолго до пубертата. Так состояние здоровья матери, которая вынашивает плод женского пола, патологическое течение ее беременности (плацентарная недостаточность, ЗВУР плода), влияние неблагоприятных факторов внешней среды во время беременности, — все это может существенно повлиять на обеднение овариального резерва яичников женщины, что в будущем может привести к возникновению СПИЯ.

В 46% случаев появление данной патологии коррелирует с состоянием репродуктивной функции (часто ранняя менопауза) у родственников первого и второго поколения;

  • генетические нарушения (25%). Данная патология может быть следствием хромосомных перестроек, изменением их количества (синдром Тернера, синдром хрупкой «Х» хромосомы, делеция «X» хромосомы, хромосомные аберрации); генные мутации (мутация гена FMRI, синдром Мартина-Белл); полиморфизм генов унаследованный или приобретенный (по данным исследований наличие мутации генов BRСA1 и BRСA2 не только является риском развития онкопатологии в молочных железах и яичниках, но и возраст начала менопаузы у таких женщин до 40 лет);
  • аутоиммунные процессы. Развитие СПИЯ часто коррелирует с аутоиммунными заболеваниями: зоб Хашимото, инсулинозависимый сахарный диабет, ревматоидный артрит;
  • болезни обмена (врожденная галактоземия) с избыточным накоплением продуктов обмена и их токсическое пагубное влияние на фолликулярный аппарат яичников — одна из основных причин возникновения СПИЯ;
  • ятрогенные факторы. Оперативные вмешательства на яичниках, связочном аппарата матки способны влиять на быструю потерю овариального резерва (по данным исследований, оперативные вмешательства в объеме удаления матки без яичников ускоряют возраст наступления менопаузы в среднем на 4 года по сравнению с женщинами, которые не имели оперативных вмешательств), необоснованное назначение гормональных препаратов;
  • химиотерапия, радиоволновая терапия «уничтожают» фолликулярный запас яичников за счет развития в них необратимых фиброзных изменений, тем самым являются причиной СПИЯ. Пациенты, перенесшие химио- или радиоволновую терапии имеют в 13 раз выше риск развития ранней менопаузы, чем женщины, которым не проводился данный метод лечения.
  • Дискутабельным остается вопрос о влиянии инфекционных факторов на генез СПИЯ. Описаны случаи перенесенной коревой инфекции с тяжелым течением, ветряной оспы во взрослом возрасте, туберкулеза, малярии. Однако в большинстве случаев потенцирует развитие СПИЯ образ жизни женщины: наличие хронического стресса, хронической усталости, недосыпание, частые аборты, профессиональные вредности, наличие вредных привычек (у женщин, которые курят, средний возраст наступления менопаузы почти на 2 года раньше, чем у их сверстниц без вредных привычек).

ДИАГНОСТИКА

РАННИЙ КЛИМАКС / Синдром преждевременного истощения яичников (СПИЯ): причины, проявления и пути коррекции.

Основными диагностическими критериями, которые указывают на раннюю менопаузу, являются:

  • появление у женщин аменореи (отсутствие менструации не менее чем 4 месяца), которой может предшествовать олигоменорея (увеличение менструальных циклов более 40 дней);
  • повышение уровня гонадотропных гормонов, особенно ФСГ (более 25МЕ/мл в двух исследованиях с интервалом не менее 4-х недель);
  • снижение уровня АМГ (менее 1) указывает на истощение овариального резерва;
  • снижение ингибина В (менее 15пг/мл);
  • резкое снижение уровней эстрадиола и эстрона;
  • по данным УЗИ органов малого таза — уменьшение размеров матки, полное отсутствие или наличие единичных фолликулов в яичниках.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СПИЯ

Основой всех клинических проявлений СПИЯ является гипоэстрогения — резкое снижение концентрации эстрогенов в крови. При физиологической менопаузе 70% женщин не успевают адаптироваться к скорости ее наступления, тогда как при СПИЯ эта дезадаптация слишком выражена.

Манифестирующими проявлениями данного синдрома, которые обусловлены эстрогеновым «голоданием» органов-мишеней, являются вторичная аменорея, бесплодие и другие климактерические расстройства:

  • генитоуринарный синдром (сухость во влагалище, жжение, зуд, дискомфорт во время половой жизни, болезненное мочеиспускание, иногда недержание мочи);
  • психо-эмоциональные нарушения (депрессия, тревога, апатия, плаксивость, ухудшение памяти, раздражительность, бессонница, повышенная утомляемость, снижение либидо);
  • вазомоторные нарушения (сердцебиение, потливость, повышение АД, приливы);
  • дерматологические поражения (сухость и зуд кожи, ломкость ногтей, выпадение волос);
  • остеопатии (боли в костях, суставах, развитие остеопороза и возможное возникновение патологических переломов костей);
  • замедление обмена веществ (прибавка массы тела);
  • в дальнейшем ранний климакс является фактором риска развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний (ІХС, инфаркт, инсульт) и болезни Альцгеймера.

ЛЕЧЕНИЕ

РАННИЙ КЛИМАКС / Синдром преждевременного истощения яичников (СПИЯ): причины, проявления и пути коррекции.

Диагноз СПИЯ, независимо от наличия или отсутствия вышеуказанных эстрогендефицитных клинических проявлений, требует назначения в непрерывном режиме заместительной гормональной терапии (ЗГТ) к возрасту менопаузы (примерно до 51г). Учитывая наличие эстрогеновых рецепторов не только в органах репродуктивной системы, но и в других жизненно важных органах (головной мозг, сердечно-сосудистая система, кожа, опорно-двигательный аппарат), именно употребление заместительной гормональной терапии лежит в основе профилактики развития поражений в этих эстрогенчувствительных органах и системах.

Кроме того, ЗГТ целесообразно сочетать с нетрадиционными методами лечения, такими как: иглорефлексотерапия, ЛФК, физпроцедуры, психотерапия, санаторно-курортное лечение (хвойные и радоновые ванны). Целесообразным будет назначение биостимуляторов, витаминотерапии (группы В, С, Е, витамина Д, фолатов), седативной терапии, негормональных препаратов с содержанием фитоэстрогенов. Обогащение пищевого рациона продуктами, которые содержат в своем составе фитоэстрогены (соя, фасоль, орехи, проросшие зерна пшеницы, рисовые отруби, ячмень, лен, картофельный сок, яблоки, гранат, морковь, шалфей, имбирь, кофе, пиво и др.).

Уровень осознания женщиной ее диагноза, модификация образа жизни (физическая активность, сбалансированное питание, соблюдение режима труда и отдыха, отсутствие стрессов), стабилизация ее психоэмоционального состояния, устранение неблагоприятных факторов окружающей среды, отказ от курения — все это вместе с патогенетической терапией (ЗГТ) является залогом успешного и эффективного лечения с нормализацией качества жизни пациентов с данной патологией.

Относительно реализации репродуктивных планов у женщин с СПИЯ, несмотря на проведенные широкомасштабные исследования, на сегодняшний день не найдено методов, которые могли бы восстановить функцию яичников и фертильность при СПИЯ. Единственным методом остается ЭКО с донорской яйцеклеткой. Однако интересно то, что в 40% случаев у пациентов, длительно принимающих адекватную ЗГТ со смежными рекомендациями, возможны изменения концентраций гонадотропных гормонов с восстановлением функции яичников, и в 5-10% случаев наблюдаем спонтанное наступление беременности. Обосновать данный феномен и возможность его спрогнозировать пока не удается.

ВЫВОДЫ

Возраст наступления менопаузы является генетически обусловленным. Удовлетворительное психическое и соматическое здоровье женщины, ее физическая активность, сбалансированное питание, отсутствие неблагоприятных экзогенных воздействий, стрессов, отсутствие вредных привычек, все это, как правило, не может отсрочить период угасания менструальной функции, однако существенно влияет на синтез яичниками физиологических концентраций эстрогенов, тем самым обеспечивает адекватную работу репродуктивной системы и предохраняет ее от преждевременного истощения.

_____

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

РАННИЙ КЛИМАКС / Синдром преждевременного истощения яичников (СПИЯ): причины, проявления и пути коррекции.

В ПЦРЧ обратилась пациентка О., возраст 34 года, с жалобами на отсутствие менструации в течение 7 мес, ухудшением общего самочувствия: снижение работоспособности, бессонница, чувство тревоги, апатия, повышенная потливость ночью, сухость кожи, сексуальная дисфункция, бесплодие II (5 лет). Появление данных симптомов пациентка связывала с перенесенным тяжелым стрессом и хроническим переутомлением на работе.

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: менархе с 11 лет, менструации 4-5 дней/через 29-30 дней. Беременность 1, которая завершилась своевременными физиологическими родами в возрасте 25 лет. Пациентка дважды получала стационарное лечение в связи с формированием функциональных кист яичников.

  • Соматический анамнез отягощен (аутоиммунный тиреоидит диагностирован после родов), диспансерное наблюдение у эндокринолога.
  • Онкологический анамнез не отягощен.
  • Семейный анамнез (менопауза у матери в 54 года). Особенностей о ходе беременности у матери не знает. Профессиональных вредностей нет. Спорадически курит (1-3 сигареты).

По данным объективного обследования пациентка нормостенического телосложения, фенотип женский, кожные покровы чистые, сухие. При проведении гинекологического осмотра слизистая влагалища атрофическая, тело матки и яичников уменьшены в размерах, болезненные. По данным УЗИ: тело матки резко уменьшено в объеме 36 см.куб., эндометрий линейный толщиной 2,2 мм. Правый и левый яичники уменьшены в объеме до 3,3 см.куб. В структуре единичные антральные фолликулы. По результатам гормонального обследования: ФСГ — 98мм/мл, ЛГ — 70,5мМО/мл, уровень эстрадиола меньше 5ПГ/мл, АМГ менее 0,1нг/мл, ингибин В — 5пг/мл. Уровень пролактина 10нг/мл. ТТГ — 2,4мкМО/мл, Т4с. — 1,12нг/дл. АТПО — 216м/мл, АТТГ — 127МЕ/мл. 25(ОН)Д — 13,4нг/мл. По данным генетического обследования кариотип 46ХХ.

ДИАГНОЗ: Первичная недостаточность яичников (синдром преждевременного истощения яичников). Бесплодие II, гормональное. Аутоиммунный эутиреоидный тиреоидит. Дефицит витамина Д.

Пациентке было назначено заместительную гормональную терапию в сочетании с седативными препаратами (предназначенными психоневрологом), фитоэстрогены, комплекс витаминов, биостимуляторов. Курсами получала иглорефлексотерапию, физ.процедуры. Пациентка с пониманием отнеслась к данной проблеме, поэтому отказалась от курения, изменила режим труда и отдыха, начала посещать бассейн, заниматься йогой.

Назначение данной терапии, модификация образа жизни дали положительный результат: менструации возобновились, значительно улучшилось общее самочувствие и через 1,8 лет (на фоне ЗГТ) пациентка сообщила о спонтанном наступлении беременности. В первом триместре имело место угроза прерывания беременности, женщина в условиях нашего учреждения получала сохраняющую терапию, после чего находилась под наблюдением участкового акушер-гинеколога.

В 39 недель, путем кесарева сечения, пациентка родила здорового доношенного мальчика.